Keberatan Informasi Mandiri

Formulir Pernyataan Keberatan Atas Permintaan Informasi Publik

Silakan lengkapi informasi keberatan Anda di bawah ini sesuai format resmi.

A Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Pendaftaran Permintaan Informasi *

Masukkan nomor pendaftaran permohonan informasi lalu klik Tarik Data untuk mengisi otomatis dari database sistem.

Tujuan Penggunaan Informasi *

i Identitas Pemohon

Upload Foto KTP Pemohon *

Jika Tarik Data berhasil, upload KTP menjadi opsional. Jika tidak, upload KTP wajib.

Nama Lengkap *

NIK *

Alamat Lengkap *

Pekerjaan *

Email Pemohon *

Apakah pengajuan ini dikuasakan kepada pihak lain? *

Ya Tidak

B Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 25 UU KIP)

Dapat dipilih lebih dari satu sesuai alasan pengajuan keberatan.

a. Permohonan Informasi Ditolak b. Informasi Berkala Tidak Disediakan c. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi d. Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta e. Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi f. Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar g. Informasi Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan

C Kasus Posisi

Uraian Kasus Posisi *

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Jalan Perintis Kemerdekaan No. 69 Telp. 586190, 586854 MAKASSAR

TANDA TERIMA KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Registrasi Keberatan*:

Nama Pemohon:

Alamat:

Pernyataan keberatan ini telah diterima dan akan diproses sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Keterbukaan Informasi Publik (UU KIP). Tanggapan atas keberatan informasi ini akan diberikan paling lambat dalam waktu 30 hari kerja sejak diterbitkannya tanda terima ini. Anda dapat memeriksa progres di Cek Progess Mandiri.

Makassar,

Petugas Pelayanan Informasi Publik
(Penerima Keberatan)

Pemohon Informasi
(Scan Barcode)

*Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Jalan Perintis Kemerdekaan No. 69 Telp. 586190, 586854 MAKASSAR

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Registrasi Keberatan*:

Nomor Pendaftaran Permintaan Info:

Tujuan Penggunaan Informasi:

Identitas Pemohon

Nama:

Alamat:

Pekerjaan:

Email:

B. Alasan Pengajuan Keberatan***

C. Kasus Posisi

D. Hari/Tanggal Tanggapan Atas Keberatan Akan Diberikan****

Makassar,

Petugas Pelayanan Informasi Publik
(Penerima Keberatan)

Pemohon Informasi
(Scan Barcode)

Keterangan:

* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan

** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa

*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan

**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP (30 hari kerja)

Keberatan Informasi Mandiri

Formulir Pernyataan Keberatan Atas Permintaan Informasi Publik

A Informasi Pengajuan Keberatan

i Identitas Pemohon

Identitas Kuasa Pemohon

B Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 25 UU KIP)

C Kasus Posisi

Pernyataan Keberatan Berhasil Dikirim!

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

TANDA TERIMA KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Pemberitahuan